守正创新 善作善成 | 天津市医保信息平台

2023年1月17日，天津市医保信息平台正式通过国家医保局验收。天津作为全国医保信息化建设试点地区，自2019年8月开始建设统一、高效、兼容、便捷、安全、智能的天津市医保信息平台。平台涵盖立体协作三通服务、核心业务管理、智能监管应用、宏观决策数据管理等45个子系统、500个功能模块、1800个子功能，充分运用云计算、物联网、大数据、人工智能等先进技术，为进一步推进基本公共服务均等化、加快推动医保治理体系和治理能力现代化提供重要支撑。

其中，医保监管系统建设遵循国家医保信息化建设要求和标准，结合天津地方业务需求，探索应用多种创新方式，打通线上线下监管路径，形成监管合力，构建了智能精准“大治理”的医保监管体系。

■ 事前事中事后全流程监管：在事前预警事中监管环节，为全市2000余家医保定点医药机构提供事前实时调阅与提醒，事中审核与预警、结算上传前的审核预警服务等。在事后审核环节，融入医保核心业务算法，将总拒付金额按支付类型拆分，将结算与支付紧密绑定，运用复杂的逻辑算法，协助医保核心业务系统为产生最终的实际拒付进行精细化分析与计算。

■ 多维度建设“两库”：根据不同场景、不同支付方式、违规程度、违规范围、审核项目等维度建设知识库和设置规则。

■ 多种支付方式审核：针对DRG/DIP付费、按病种、按床日、异地就医、新冠医疗、互联网医院等不同付费方式和就医方式的特点，开发相应的审核管理流程与审核功能。

■ 多场景实时监控：融合视频监控、人脸识别等技术，赋能门诊、门特、住院、治疗、购药等场景的监控、风险识别、预警提醒模式，增强监督执法的管理效能。

天津市医保局认为，用好天津市医保信息平台，需要不断完善医保监管系统。通过与医院信息系统对接，实现事前警示提醒、事中实时监控、事后追溯监管的全流程智能管控。

卫宁科技作为医保监管系统的承建商，以实力书写诚意，自入驻之日起，始终以“高标准”为第一准则，结合地方业务特点和客户需求，不断完善系统建设内涵，持续调整、优化和丰富监控规则，提升系统监控精准性。

建设过程中，项目组分工协作、善作善成，在建设天津医保信息平台的道路上，源源不断贡献自己的力量，以行动赢肯定。