笃行不怠，提质增效| 天津市医保信息平台

天津市医保局自医保信息平台上线运行以来，全面推进医保智能监管系统应用，通过大数据应用实现全方位、全流程、全环节的智能监控，推动医保基金事后监管向事前、事中监管转变，有效防止了医保基金“跑冒滴漏”，保障了医保惠民政策的实施，让每一分“看病钱”“救命钱”真正用在参保群众身上。

通过实现智能审核场景、参保人群、支付方式全覆盖，有效提升了医疗费用审核规范化水平和监管效能。监控规则是医保智能监管的核心要素，决定了智能监管的精准性和灵敏度。天津医保部门紧跟医保政策，结合日常审核管理、飞行检查、医药机构反馈等线索，发挥信息化平台作用，持续丰富智能监管“规则库”，织密织牢智能监管网。截至2023年3月，累计上线智能审核规则108类，共12000余条，其中包括项目付费规则79类、床日付费规则3类、DRG/DIP监管规则6类、生育规则20类、13类门特病种智能审核规则，为多种支付方式审核提供了有力支持。并持续动态更新维护已上线智能审核规则，提高医保治理法治化、标准化、智能化水平。

依托天津医保信息平台医保智能监管系统和大数据应用，既提高了医疗费审核效率，又克服了人工审核对标准尺度不统一的局限。智能监管系统实时识别定点医药机构的诊疗行为和参保人就医行为，提高了定点医药机构及医师、参保人的自我管理约束能力，减少了违规诊疗、不合理用药等行为的发生，形成了公开透明的审核监管模式。在2023年的“五一”、“端午”、达沃斯”等重大保障期间，天津医保信息平台智能监管系统和运行监测系统承建方金仕达卫宁由于“提前制定维稳值守应急方案，全程参与值班值守，为参保群众看病就医提供信息化系统支撑”，以及项目实施团队自始至终的“高度的政治责任感、认真负责的工作态度、严谨细致的工作作风”受到天津医保局肯定和信任。

未来，金仕达卫宁将在产品创新、方式创新、技术创新上持续发力，持续服务好天津医保管理部门和其他客户，助推提高医保管理数字化、智能化水平，支持多层次医疗保障体系高质量可持续发展。